ICS 11.020 C07 DB32 江 苏 省 地 方 标 准 DB 32/T 4155.5—2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分： 医疗住院 Universal health information platform shares the data set specifications Part 5: Medical treatment in hospital 2021 -12 - 08 发布 江苏省市场监督管理局 2022 - 01 - 08 实施 发 布 DB32/ T 4155.5—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 本文件是DB32/T4155《全民健康信息平台共享数据集规范》第 5 部分。DB32/T 4155已经发布 了以下部分： 第 1 部分：基本健康档案 第 2 部分：慢病管理 第 3 部分：老年保健管理 第 4 部分：家医签约 第 5 部分：医疗住院 第 6 部分：医疗检验检查 第 7 部分：医疗门诊 第 8 部分：治疗输血 第 9 部分：耗材收费 第 10 部分：医疗质控 第 11 部分：药品耗材进出 本文件由江苏省卫生健康委员会提出。 本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。 本文件主要起草单位：江苏省卫生统计信息中心、江苏省卫生信息学会、东软集团股份有限公 司。 本文件主要起草人：唐凯、杨雪蓉、张国明、郝艳、陆家发、朱忠良、左文辉。 I DB32/T 4155.5—2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分：医疗住院 1 范围 本文件规定了医疗住院信息的数据集元数据属性和数据元属性。 本文件适用于指导医疗住院信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本，适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于 本文件。 GB/T15657 中医病证分类与代码 ICD-9-CM-3 国际疾病分类手术码 ICD-10 国际疾病分类标准编码 3 数据集元数据属性 属性值见表1。 表1 元数据子集 标识信息子集 数据集元数据属性 元数据项 元数据值 数据集名称 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分：医疗住院 数据集发布方—单位名称 江苏省卫生统计信息中心 关键词 医疗住院 数据集语种 中文 数据集分类—类目名称 卫生综合 数据集摘要 患者在医疗机构住院所产生的主要 信息 数据集特征数据元 现病史、收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、 病历摘要、医疗机构编号、病程记录日 期、病案号、医生对入院诊断的描述、 住院次数、职业分类代码、门急诊诊断 疾病名称、入院病情（对应主要诊断）、 治疗转归、病理诊断、临床诊断项目费 内容信息子集 1 DB32/T 4155.5—2021 4 数据元属性 4.1 公用属性 属性值见表 2。 表2 属性种类 数据元公用属性 数据元属性名称 属性值 注册机构 江苏省卫生统计信息中心 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 江苏省卫生健康委员会 注册状态 标准状态 提交机构 江苏省卫生统计信息中心 2 4.2 专用属性 4.2.1 患者入院记录数据元专用属性描述见表 3 表3 数据项 入院唯一 ID 号 定义 入院唯一 ID 号 患者入院记录数据元专用属性 字段名称 类型 长度 必填 IN_HOS_ID VC 36 是 允许值或说明 建议采用全球唯一码 详见第 1 部分表 15 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 修订后除规定的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做 好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填 “01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 病人姓名 病人姓名 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。 1、男，2、女 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。未记录 男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可 用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫 描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 3 4 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 一个病人若多次在同一家医院住院的话， 病案号应相同。 病案号 病案号 MR_NO VC 36 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号 可以取消 入院日期时间 入院日期时间 HP_DATE DT 15 是 入院病人来源代码 入院病人来源代码 SOURCE_CODE C 1 是 供史者姓名 供史者姓名 PROVIDEHX_NAME VC 40 与患者关系代码 与患者关系代码 RELA_CODE VC 2 病人主诉 病人主诉 SUBJ_COMPLAINT VC 80 现病史 现病史描述 PRES_HX CL 是 既往史 既往史描述 PREV_HX CL 是 个人史 个人史 PER_HIS VC 2000 婚育史 婚育史（包括：月经史） OBS_HIS VC 2000 家族史 家族史 FAM_HIS VC 2000 体温（℃） 体温（℃） TEMP N 4.1 脉博（次/min） 脉博（次/min） PR N 3 呼吸频率 呼吸频率 RR N 3 1、急诊，2、门诊，3、转入，9、其他 详见第 1 部分表 31 是 医院信息系统如果没有把“既往史、个人史、婚育史、 家族史”分开，则把相关信息记录到此字段。 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 5 收缩压（mmHg） 收缩压（mmHg） SBP N 3 舒张压（mmHg） 舒张压（mmHg） DBP N 3 体格检查 体格检查 PHY_EX CL 专科情况 专科情况 SPE_SIT CL 辅助检查 辅助检查（实验室及器械检查） AUXI_EX VC 4000 病历摘要 病历摘要 CAS_ABS VC 2000 中医“四诊”等描述 中医“四诊”观察结果等详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 初步主要诊断疾病编码 初步主要诊断疾病编码 PD_DIS_CODE VC 20 初步主要诊断疾病名称 初步主要诊断疾病名称 PD_DIS_NAME VC 120 初步其他诊断①疾病编码 初步其他诊断①疾病编码 PD_DIS_CODE_1 VC 20 初步其他诊断①疾病名称 初步其他诊断①疾病名称 PD_DIS_NAME_1 VC 120 初步其他诊断②疾病编码 初步其他诊断②疾病编码 PD_DIS_CODE_2 VC 20 初步其他诊断②疾病名称 初步其他诊断②疾病名称 PD_DIS_NAME_2 VC 120 初步其他诊断③疾病编码 初步其他诊断③疾病编码 PD_DIS_CODE_3 VC 20 初步其他诊断③疾病名称 初步其他诊断③疾病名称 PD_DIS_NAME_3 VC 120 初步其他诊断④疾病编码 初步其他诊断④疾病编码 PD_DIS_CODE_4 VC 20 必填 允许值或说明 中医记录 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或 GB/T15657 6 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 初步其他诊断④疾病名称 初步其他诊断④疾病名称 PD_DIS_NAME_4 VC 120 初步其他诊断⑤疾病编码 初步其他诊断⑤疾病编码 PD_DIS_CODE_5 VC 20 初步其他诊断⑤疾病名称 初步其他诊断⑤疾病名称 PD_DIS_NAME_5 VC 120 医生对初步诊断的描述 医生对初步诊断的描述 PD_DIS_DES VC 400 初步诊断医师姓名 初步诊断医师姓名 PD_DOC_NAME VC 40 入院主要诊断疾病编码 入院主要诊断疾病编码 MD_DIS_CODE VC 20 入院主要诊断疾病名称 入院主要诊断疾病名称 MD_DIS_NAME VC 120 入院其他诊断①疾病代码 入院其他诊断①疾病代码 MD_DIS_CODE_1 VC 20 入院其他诊断①疾病名称 入院其他诊断①疾病名称 MD_DIS_NAME_1 VC 120 入院其他诊断②疾病代码 入院其他诊断②疾病代码 MD_DIS_CODE_2 VC 20 入院其他诊断②疾病名称 入院其他诊断②疾病名称 MD_DIS_NAME_2 VC 120 入院其他诊断③疾病代码 入院其他诊断③疾病代码 MD_DIS_CODE_3 VC 20 入院其他诊断③疾病名称 入院其他诊断③疾病名称 MD_DIS_NAME_3 VC 120 入院其他诊断④疾病代码 入院其他诊断④疾病代码 MD_DIS_CODE_4 VC 20 入院其他诊断④疾病名称 入院其他诊断④疾病名称 MD_DIS_NAME_4 VC 120 必填 允许值或说明 ICD-10 或 GB/T15657 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记 录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或 GB/T15657 ICD-10 或